Formularz rejestracji studenta

Imię*

Nazwisko*

Data urodzenia*

Day

Month

Year

Płec*

Mężczyzna

Kobieta

Narodowość*

Język ojczysty*

Numer PESEL/Paszportu*

Adres*

Adres e-mail*

Numer telefonu*

Imię, nazwisko i numer telefonu osoby kontaktowey w nagłych wypadkach*

Dane edukacyjne

Nazwa szkoły

Klasa

Dane medyczne

Czy uczeń ma jakieś schorzenia lub alergie?*

Tak

Nie

Jeśli tak, prosze podać

Czy uczeń ma jakieś niepełnosprawności wymagające specjalnej pomocy?*

Tak

Nie

Jeśli tak, prosze podać

Czy uczeń ma jakieś diagnozę, np. autyzm, ADHD?*

Tak

Nie

Jeśli tak, prosze podać

Informacje dotyczące płatności

Czy wymagają Państwo faktury?*

Tak

Nie

Podpis

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.

Oświadczenie: Ja oświadczam, że informacje podane w tym formularzu są prawdziwe i poprawne według mojej najlepszej wiedzy. Zgadzam się przestrzegać zasad i regulaminów English Academy.

bottom of page